Prendre rendez-vous aujourd'hui !
Québec 418 659-7207   Lévis 418 834-5191/home/centrecvq/public_html

Questionnaire santé

Auriez-vous l'obligeance de remplir ce questionnaire? Merci



Indiquez par un X la case appropriée aux symptômes que vous avez perçu. Nous désirons en savoir le plus possible concernant votre santé avant d’accepter de vous traiter. Soyez assuré que ce rapport concernant votre santé est confidentiel.

O = Occasionnel
F = Fréquent
C = Constants

Général

O

F

C






O

F

C






O

F

C






O

F

C






Gastro intestinal

O

F

C





O

F

C





O

F

C




O

F

C




Yeux, oreilles et nez

O

F

C




O

F

C




O

F

C



O

F

C



Musculature et articulation

O

F

C



O

F

C



O

F

C



O

F

C



Génito-urinaire

O

F

C



O

F

C



O

F

C


O

F

C


Cardio-vasculaire

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Section féminine

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Respiration

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Épiderme

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Douleur ou engourdissement dans

O

F

C


O

F

C


O

F

C


Indiquez ici les opérations que vous avez déjà subies et en quelle année

Date de votre dernier examen

Moins 6 mois 6-18 moins Plus de 18 mois Jamais
Chiropratique
Physique (Médecin)
Sanguin
Radiologique
Urinaire

Habitudes

Alcool/semaine
Exercice/semaine
Café-Thé/jour
Sommeilheures/nuit
Tabac/semaine
Liqueur douce/jour
Médicament/jour
Envoyer
Télécharger une copie

Communiquez avec nous

clinique de Québec

990, boulevard de la Chaudière,
Bureau 125 Québec (Québec) G1X 4M8

Téléphone : 418 659-7207

Télécopieur : 418 659-7273

Heures d'ouvertures

clinique de Lévis

798, Avenue Taniata, Local 140,
Lévis, QC, G6Z 2C9

Téléphone : 418 834-5191

Télécopieur : 418 603-3803

Heures d'ouvertures

clinique de Portneuf

69 Du Collège local 204
Pont-Rouge (Québec) G3H 0J4

Téléphone : 418 873-2586

Télécopieur : 418-873-5622

Heures d'ouvertures