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Questionnaire santé

Auriez-vous l'obligeance de remplir ce questionnaire? Merci



Indiquez par un X la case appropriée aux symptômes que vous avez perçu. Nous désirons en savoir le plus possible concernant votre santé avant d’accepter de vous traiter. Soyez assuré que ce rapport concernant votre santé est confidentiel.

O = Occasionnel
F = Fréquent
C = Constants

Général

O

F

C






O

F

C






O

F

C






O

F

C






Gastro intestinal

O

F

C





O

F

C





O

F

C




O

F

C




Yeux, oreilles et nez

O

F

C




O

F

C




O

F

C



O

F

C



Musculature et articulation

O

F

C



O

F

C



O

F

C



O

F

C



Génito-urinaire

O

F

C



O

F

C



O

F

C


O

F

C


Cardio-vasculaire

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Section féminine

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Respiration

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Épiderme

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Douleur ou engourdissement dans

O

F

C


O

F

C


O

F

C


Indiquez ici les opérations que vous avez déjà subies et en quelle année

Date de votre dernier examen

Moins 6 mois 6-18 moins Plus de 18 mois Jamais
Chiropratique
Physique (Médecin)
Sanguin
Radiologique
Urinaire

Habitudes

Alcool/semaine
Exercice/semaine
Café-Thé/jour
Sommeilheures/nuit
Tabac/semaine
Liqueur douce/jour
Médicament/jour
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Heures d'ouvertures

Chiro & Physio Centre de Correction Vertébrale à Québec (Centre CVQ)
Chiro & Physio Centre de Correction Vertébrale à Québec (Centre CVQ)
4.8
Basé sur 347 avis
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Langlois Pierre
Langlois Pierre
19:02 18 Mar 24
Très bon traitement bon spécialiste qualifié. Personnel courtois et accueillent.
Rachelle Létourneau
Rachelle Létourneau
16:00 15 Mar 24
Le personnel est super, accueillant, gentil, souriant. Mon chiro est super gentil et c’est évident qu’il a à... cœur le bien être de ses patients! Je reçois un très bon service à chacun de mes rdv et grâce à leur équipe dynamique je vais beaucoup mieux, ils m’aident énormément!Le seul point négatif est que l’horaire est trop serré et ça occasionne beaucoup de retards de 30 à 60 min, à presque chaque rdv. Il est impossible de prévoir à l’avance combien de temps nous serons sur place à attendre :/ Le côté positif vaut largement la peine d’attendre !plus
Francine Boulay
Francine Boulay
22:33 12 Mar 24
Comment dire à quel point j'aime aller à Chiro&Physio Centre de Correction Ver..... mon Dieu que c'est long, alors... que je suis pressée de dire à quel point j'aime aller rencontrer Etienne si beau, si gentil et si compétent, qui me donne l'heure juste, sans jamais mettre de pression à prendre un autre rendez-vous car Etienne est trop occupé à faire du bien à la personne qui est allongée sur la table!... Pas à faire de la vente! C'est une amie, Roxanne, qui m'a recommandée à Étienne mais en précisant que ce n'était une partie de carte!... c'est vrai, mais c'est plus qu'une partie de carte, c'est une fontaine de jouvance et croyez moi je n'exagère pas... j'ai l'impression que je grandis, que je me déroule et que je rajeunie chaque fois que je rencontre Etienne et pourtant...ayoe! ayoe! Un jour, je lui ai déjà demandé s'il était magicien parce que là où il massait, il me faisait découvrir à quel point j'avais mal et il m'a répondu : "Je ne suis pas pas magicien je suis kinésiologue!" you bet que vous êtes un kinésiologue cher Etienne et un excellent. Alors faites comme moi et prenez rendez-vous!plus
Eric Bouchard
Eric Bouchard
00:03 02 Mar 24
J’ai reçu ,il y’a maintenant quelques années, les soins de votre professionnel en Kinésithérapie. Mr Étienne... Carret m’a rétabli d’une blessure auquel j’en étais incommodée suite à un accident à la jambe. Quelques traitements ont suffis pour me permettre de retrouver une condition physique normal et parfaitement fonctionnel. Depuis je fais appel à vos services quand un problème corporel survient mais la jambe c’est depuis longtemps du passé! Félicitations pour votre professionnalisme et bonne continuité à vous!!plus