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Questionnaire santé

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Indiquez par un X la case appropriée aux symptômes que vous avez perçu. Nous désirons en savoir le plus possible concernant votre santé avant d’accepter de vous traiter. Soyez assuré que ce rapport concernant votre santé est confidentiel.

O = Occasionnel
F = Fréquent
C = Constants

Général

O

F

C






O

F

C






O

F

C






O

F

C






Gastro intestinal

O

F

C





O

F

C





O

F

C




O

F

C




Yeux, oreilles et nez

O

F

C




O

F

C




O

F

C



O

F

C



Musculature et articulation

O

F

C



O

F

C



O

F

C



O

F

C



Génito-urinaire

O

F

C



O

F

C



O

F

C


O

F

C


Cardio-vasculaire

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Section féminine

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Respiration

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Épiderme

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Douleur ou engourdissement dans

O

F

C


O

F

C


O

F

C


Indiquez ici les opérations que vous avez déjà subies et en quelle année

Date de votre dernier examen

Moins 6 mois 6-18 moins Plus de 18 mois Jamais
Chiropratique
Physique (Médecin)
Sanguin
Radiologique
Urinaire

Habitudes

Alcool/semaine
Exercice/semaine
Café-Thé/jour
Sommeilheures/nuit
Tabac/semaine
Liqueur douce/jour
Médicament/jour
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Afaf Rabbah
Afaf Rabbah
02:38 03 Sep 20
Excellente expérience en physio avec Mme Elizabeth Brunet !! Son traitement me fait énormèmemnt du bien!! Je la... recommande vivementplus
Alexandra Ouellet
Alexandra Ouellet
12:01 12 Mar 20
Très professionnel ! Les résultats sont incroyables!
GUENNE Antoine
GUENNE Antoine
19:54 10 Feb 20
Beaucoup de courtoisie et les traitements sont efficaces. Je recommande ce lieu!
Claude Bergeron
Claude Bergeron
23:26 23 Oct 19
J'ai choisis cette clinique pour le service de traitement au laser, je me suis renseigné en navigant sur le net mais... pas trop vu d'effets négatif premier traitement au laser aujourd'hui on me renseigne que pas avant 3 à 4 traitements avant de voir la différence j'ai hâte de voir le résultat.Le personnel sur place est vraiment attentionné et courtois.plus
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