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Questionnaire santé

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Indiquez par un X la case appropriée aux symptômes que vous avez perçu. Nous désirons en savoir le plus possible concernant votre santé avant d’accepter de vous traiter. Soyez assuré que ce rapport concernant votre santé est confidentiel.

O = Occasionnel
F = Fréquent
C = Constants

Général

O

F

C






O

F

C






O

F

C






O

F

C






Gastro intestinal

O

F

C





O

F

C





O

F

C




O

F

C




Yeux, oreilles et nez

O

F

C




O

F

C




O

F

C



O

F

C



Musculature et articulation

O

F

C



O

F

C



O

F

C



O

F

C



Génito-urinaire

O

F

C



O

F

C



O

F

C


O

F

C


Cardio-vasculaire

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Section féminine

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Respiration

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Épiderme

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Douleur ou engourdissement dans

O

F

C


O

F

C


O

F

C


Indiquez ici les opérations que vous avez déjà subies et en quelle année

Date de votre dernier examen

Moins 6 mois 6-18 moins Plus de 18 mois Jamais
Chiropratique
Physique (Médecin)
Sanguin
Radiologique
Urinaire

Habitudes

Alcool/semaine
Exercice/semaine
Café-Thé/jour
Sommeilheures/nuit
Tabac/semaine
Liqueur douce/jour
Médicament/jour
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Heures d'ouvertures

Max Malo
Max Malo
14:21 15 Oct 22
Excellent service, et surtout une méthode qui donne des résultats. Après quelques séances, les muscles profonds... relâchent et laissent de l'espace entre les vertèbres. La douleur laisse place à une liberté de mouvement que je ne croyais plus possible. Gros merci à toute l'équipe!plus
Nancy frenette
Nancy frenette
16:59 30 Aug 22
Plus que satisfaite des résultats obtenu mais le plus important est le personnel soignant qui est accueillant et... professionnel. Mais surtout compatissant. BRAVO!plus
Annick Labonté
Annick Labonté
20:57 29 Aug 22
Super équipe, très professionnelle, à l'écoute de nos besoins !!! Merci à vous tous !
Nancy Davies
Nancy Davies
10:48 26 Aug 22
Excellent service . Prise en charge rapidement et avec respect. Évaluation à la hauteur de mes attentes. Merci!
Carole Talbot
Carole Talbot
19:22 27 Jul 22
Si je peux bouger de la sorte aujourd'hui c'est grâce aux divers intervenants du centre. La qualité de leurs soins et... leur professionnalisme à fait toute la différence.plus