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Questionnaire santé

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Indiquez par un X la case appropriée aux symptômes que vous avez perçu. Nous désirons en savoir le plus possible concernant votre santé avant d’accepter de vous traiter. Soyez assuré que ce rapport concernant votre santé est confidentiel.

O = Occasionnel
F = Fréquent
C = Constants

Général

O

F

C






O

F

C






O

F

C






O

F

C






Gastro intestinal

O

F

C





O

F

C





O

F

C




O

F

C




Yeux, oreilles et nez

O

F

C




O

F

C




O

F

C



O

F

C



Musculature et articulation

O

F

C



O

F

C



O

F

C



O

F

C



Génito-urinaire

O

F

C



O

F

C



O

F

C


O

F

C


Cardio-vasculaire

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Section féminine

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Respiration

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Épiderme

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Douleur ou engourdissement dans

O

F

C


O

F

C


O

F

C


Indiquez ici les opérations que vous avez déjà subies et en quelle année

Date de votre dernier examen

Moins 6 mois 6-18 moins Plus de 18 mois Jamais
Chiropratique
Physique (Médecin)
Sanguin
Radiologique
Urinaire

Habitudes

Alcool/semaine
Exercice/semaine
Café-Thé/jour
Sommeilheures/nuit
Tabac/semaine
Liqueur douce/jour
Médicament/jour
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Heures d'ouvertures

normande roberge
normande roberge
12:35 30 Nov 21
Excellent service, on a bien diagnostiqué mon cas et fourni le traitement et exercices appropriés pour corriger la... problématique. Une certaine instabilité au bassin s'était installé avec le temps ce qui me donnait des douleurs intenses dans certains de mes mouvements au quotidien. Maintenant ça va vraiment mieux et je continuer à maintenir ma bonne condition par les exercices recommandés pour renforcer les muscles appropriés.plus
Phil Fortin
Phil Fortin
02:27 30 Nov 21
Merci,vous êtes des vrai professionels à l'écoute de mes besoinsJe recomande !Phil
Thomas Gagnon
Thomas Gagnon
22:39 29 Nov 21
Service humain, courtois et de qualité! Des services complets et diversifiés. Quelques visites par année me permette... d'entretenir ma posture et éviter d'autres problèmes.plus
Freudyana Renaty
Freudyana Renaty
20:45 18 Nov 21
l'équipe est courtois et a l'ecoute.Il t'offre un traitement sur mesure et tu sens vraiment la différence a la fin du... traitement.plus
Vincent Fréchette
Vincent Fréchette
16:31 06 Nov 21
Comment un chiropraticien peut-il, après un bref semblant d'examen physique de 3 minutes.. Suggérer près de 800$ de... traitement sur un periode de 6 semaines ? Des radiographies et un petit graphique thermal sur des écrans plats.. Ensuite on a droit à un speech de vente de la part d'un bon parleur, Dr Gaudy. De la poudre aux yeux. Je trouve ça désolant que des "supposés professionnels de la santé" arnaque les gens comme ça. En prime un rabais internet lors de la première visite.. rien de sérieux..depuis quand un chiro offre des rabais internet.. ayoye!! Éloignez vous de la!!plus