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Questionnaire santé

Auriez-vous l'obligeance de remplir ce questionnaire? Merci



Indiquez par un X la case appropriée aux symptômes que vous avez perçu. Nous désirons en savoir le plus possible concernant votre santé avant d’accepter de vous traiter. Soyez assuré que ce rapport concernant votre santé est confidentiel.

O = Occasionnel
F = Fréquent
C = Constants

Général

O

F

C






O

F

C






O

F

C






O

F

C






Gastro intestinal

O

F

C





O

F

C





O

F

C




O

F

C




Yeux, oreilles et nez

O

F

C




O

F

C




O

F

C



O

F

C



Musculature et articulation

O

F

C



O

F

C



O

F

C



O

F

C



Génito-urinaire

O

F

C



O

F

C



O

F

C


O

F

C


Cardio-vasculaire

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Section féminine

O

F

C



O

F

C


O

F

C


O

F

C


Respiration

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Épiderme

O

F

C


O

F

C


O

F

C


O

F

C


Douleur ou engourdissement dans

O

F

C


O

F

C


O

F

C


Indiquez ici les opérations que vous avez déjà subies et en quelle année

Date de votre dernier examen

Moins 6 mois 6-18 moins Plus de 18 mois Jamais
Chiropratique
Physique (Médecin)
Sanguin
Radiologique
Urinaire

Habitudes

Alcool/semaine
Exercice/semaine
Café-Thé/jour
Sommeilheures/nuit
Tabac/semaine
Liqueur douce/jour
Médicament/jour
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Chiro & Physio Centre de Correction Vertébrale à Québec (Centre CVQ)
Chiro & Physio Centre de Correction Vertébrale à Québec (Centre CVQ)
4.8
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Xavier Proulx-Emond
Xavier Proulx-Emond
22:46 25 Apr 24
La prise en charge du personnel est rapide, j'ai vue une amélioration de mon dos en 1 semaine. Ils établissent une... plan de traitement personnalisé et complet.read more
Stéphane Bérubé
Stéphane Bérubé
14:27 18 Apr 24
Excellent service. Le personnel est à l'écoute de nos besoins.
Simon Roussel
Simon Roussel
15:41 17 Apr 24
Super service !Prise de rendez-vous facile et respect de l'horaire à tout coup !!
Langlois Pierre
Langlois Pierre
19:02 18 Mar 24
Très bon traitement bon spécialiste qualifié. Personnel courtois et accueillent.